周应芳教授：GnRHa 在子宫内膜异位症栅手术期的应用

内异色症概述

腹腔增生异色位症（内异色症）是指较强生颇高将近能力的腹腔增生民间组织（腺体和间质）注意到在腹腔腔被覆增生及宫体肌层都有的其他指甲。异色位增生可以触犯全身任何指甲，但绝大多数座落在龟头内，其中都宫骶膝盖、腹腔直肠陷凹及腹腔为最常以见的被触犯指甲，也可有其他少见指甲触犯，如胰脏、横隔、脐、胸膜腔等 (1)。

在不育成年女童中都的比率为 10%，而在经痛女童中都比率颇高多达 40% (2)。该病民间组织学上虽然是良性的，但却有增生、诱发、转移及开刀等恶，是不育成年女童最常以见的病症之一。

内异色症的门诊简介

内异色症诊断除了根据病简史、小儿检查都有，MRI检查是国际上毫无疑问的通用手段。对可疑的内异色症恶性肿瘤MRI术中都同步进行组织学活检，便于发病。少数意味着，即使组织学没见到异色位腹腔增生的确凿，但如药理学表现和术中都所见符合内异色症特征，也可诊断。内异色症的治疗法有欣慰疗法、抑制剂治疗法和动手术治疗法等多种手段。迄今，除了根治性动手术外，已有一种难得的根治性法则，无论抑制剂治疗法亦或亦然动手术均有相当颇高的开刀率。

内异色症病症的动手术指征最主要：腹腔腹腔增生异色位细菌感染cm ≥ 4 cm；龟头疼恨伴者查体龟头可触及明显触恨性结节；致使恨经抑制剂治疗法无效；新设经痛。动手术方式最主要保有不育功能动手术、保有腹腔功能动手术、根治性动手术，后两者常以用于成年>45 岁，无不育拒绝的病症。由于病症多东南面不育成年，所以保有不育功能动手术常以常以是除此以外的动手术方式。

对于重度内异色症和凹陷处诱发型式内异色症（Deeply Infiltrating Endometriosis，DIE）病症，由于病变范城外广泛应用，龟头蜂窝致使，动手术重复性颇高，保有不育功能的动手术又遭遇着术后相当颇高的开刀率，所以术以前术后常以相结合抑制剂治疗法来减缓动手术的重复性和减小术后的开刀。

GnRHa 在内异色症城外动手术期比对法则的起着成因和独立性

促生殖腺雌激亦同释放雌激亦同（Gonadotropin releasing hormone，GnRH）是副交感神经-脑下垂体-生殖腺传动装置的不可或缺信息分子。天然的 GnRH 是副交感神经弓状核合成的十个组成的抑制剂类雌激亦同，通过脑下垂体门脉种系统以脉冲的型式腺体，刺激脑下垂体黄体作用于亦同（Luteinizing hormone，LH）、**刺雌激亦同（Follicle stimulating hormone，FSH）的合成与腺体，从而促进腹腔腺体性雌激亦同，进而对女性阴茎、腹腔、肾上腺皮质、肾上腺和股骨生颇高将近发挥起着。天然 GnRH 半衰期较短，通过忽略 GnRH 第 6 和第 10 位给与的 GnRH 化学合成或拮抗剂（gonadotropin releasinghormone ogues，GnRHa），其生物学效其所将近是天然 GnRH 的 100 倍 (3)。

GnRHa 的起着主要为 4 个方面 (4)：（1）抑止腹腔性雌激亦同腺体，治疗法雌激亦同依赖性病症， 如内异色症、腹腔肌瘤、胰脏、腹腔胰脏和腹腔免疫缺陷等；（2）抑止促生殖腺雌激亦同腺体，使生殖腺中都止胚胎发育、性雌激亦同腺体回至真爱以前期状态，治疗法性早熟；（3）高度集中都促生殖腺雌激亦同腺体，高度集中都并促进**胚胎发育，治疗法无月经周期、多囊腹腔syndrome，用于基本功能不育技术；（4）局部起着于有 GnRHa 细胞因子的民间组织，比对法则于腹腔胰脏、腹腔胰脏等恶性等。

GnRHa 是治疗法内异色症最必需的抑制剂，还可以通过显着减小炎症煽动其所、减小血管作用于、诱导细胞凋亡和反之亦然抗增殖起着而对异色位恶性肿瘤有反之亦然起着 (5,6)。

GnRHa 在内异色症病症的术以前比对法则

对于肠管、膀胱、输尿管或等处的凹陷处诱发型式内异色症动手术以前，权衡比对法则颇高将近效 GnRHa 3 个同年，有利于减缓动手术的重复性，减小损伤和术后致使并发症的频发 (7)。另外如果病症新设腹腔腺肌病，腹腔变小明显，新设重度疾病，术以前亦可权衡用颇高将近效 GnRHa 3 个同年，缩减腹腔，提升血色亦同，减小动手术几率及术后并发症。

GnRHa 在内异色症病症的术后比对法则

内异色症无论用抑制剂治疗法或是亦然动手术治疗法，都遭遇着一个相当颇高的开刀率的难题。只不过的内异色症开刀是指经动手术和法规的抑制剂治疗法，恶性肿瘤缩减或消失以及病征更为严重后，再次注意到药理学病征且稳定下来至治疗法以前水平或过重，或者注意到取而代之内异色症恶性肿瘤 (8)。有文献另据动做手术不接受雌激亦同治疗法的内异色症病症，3 短期内的开刀率大将近是 23%，而 5 短期内为 50%，5 年在此之后就不再有取而代之开刀频发 (9)。

内异色症开刀的颇高危因亦同最主要身为（有文献另据 32 岁是成年的截断值 (9)）、既往有内异色症抑制剂或动手术治疗法简史、双侧腹腔腹腔增生样细菌感染、凹陷处诱发型式内异色症、新设腹腔腺肌病、亦然动手术、术后没用抑制剂削弱治疗法、术后比对法则促月经周期治疗法等。而为了防治内异色症亦然动做手术开刀，除了动手术要彻底剥净腹腔增生异色位细菌感染、彻底切除 DIE 恶性肿瘤，有不育拒绝的病症其所借此尽力胎儿。有不育拒绝的重度内异色症病症术后可以反之亦然接细胞因子外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET），在 IVF-ET 治疗法以前给与颇高将近效 GnRHa 3～6 个同年能显着提颇高内异色症病症 IVF-ET 的胎儿率 (10)。对于不得不没有人不育拒绝的女童，术后其所同步进行颇高将近期抑制剂治疗法减小开刀。

目以前各国的概要对于内异色症开刀明确指出了抑制剂治疗法策略。2005 年 ESHRE 明确指出 Ib 级确凿证明与治疗法和欣慰治疗法相比，术后常以用 GnRHa 6 个同年能减小病症相关疼恨并术后 1 年～2 年的开刀率 (11)。2010 年 ACOG 明确指出术后如果恶性肿瘤残留，疼恨没更为严重，或者为了延颇高将近术后疼恨开刀时间，表示同意术后给与抑制剂治疗法。GnRHa 抑制剂可以延颇高将近术后疼恨开刀的时间 (12)。FDA 批文 12 个同年 GnRHa 治疗法，对于好的病症可以联合行动煽动向掺入同步进行颇高将近期常以用。2015 年欧美腹腔增生异色位症的救治概要明确指出，术后抑制剂治疗法及颇高将近期行政可必需减小疼恨和腹腔腹腔增生异色位细菌感染的开刀。DIE 动做手术病征开刀率愈来愈颇高，因此术后其所相结合抑制剂颇高将近期治疗法。2015 年复方避孕药药理学比对法则认同欧美技术秘书长会明确指出，腹腔增生异色位细菌感染或 DIE 动做手术常以用复方避孕药（combined oral contraceptives, COC）或 GnRHa 3～6 个同年后在此之后常以用 COC，可防治术后疼恨和腹腔增生异色位细菌感染的开刀 (13)。

内异色症术后 GnRHa 保有治疗法的用法和疗程

GnRHa 一般术后每 28 天一次，共用 3～6 个同年。有文献另据 GnRHa 在内异色症保守动做手术比对法则 6 个同年比 3 个同年愈来愈必需地防治开刀 (14)。关于慢性龟头恨的一项以前瞻性、随机、对照深入研究比较了术后用曼同年乐（含孕雌激亦同宫内节育器）和 6 个同年 GnRHa 治疗法的功效，随访 12 个同年，结果显示 GnRHa 的愈来愈显着 (15)；不过， 术后比对法则 GnRHa 6 个周期后序贯曼同年乐能愈来愈必需地减缓疼恨 (16)。另外术后 GnRHa 治疗法 3～6 个同年后再序贯周期性避孕药也被得出结论对于术后没有人近期不育计划案的育龄期女童可必需减缓腹腔增生异色位细菌感染的开刀 (17)。术后比对法则 GnRHa 4～6 个同年后序贯地诺孕亦同 12 个同年能必需地减小龟头恨，并减小螺旋状的出血 (18)。

煽动向掺入有利于 GnRHa 颇高将近期常以用

有学者为了让内异色症术后愈来愈颇高将近时间比对法则 GnRHa 以期愈来愈好地防治内异色症开刀。但颇高将近期比对法则由于抑制剂起着产生的低肾上腺雌激亦同状态（血清肾上腺雌激亦同水平常以低于 110pmol/L）引发城外绝经期病征及骨质被盗。在最初比对法则 GnRHa 的 6 个同年，大将近有 6% 的骨质被盗，而这种被盗在治疗法终止后 2 年能基本完全稳定下来 (19)。如果之外比对法则 GnRHa 多达 6 个同年不必要引发不可逆的组织学性骨质被盗 (20)。所以明确指出了煽动掺入联合行动治疗法以减小常以用 GnRHa 后的副起着。

根据内异色症治疗法所能够的「肾上腺雌激亦同窗口」学说，施用后病症血清肾上腺雌激亦同水平以 110～180pmol/L 较为难得，故现在多观点从施用第 2～3 个同年开始，必要小剂量肾上腺雌激亦同和孕雌激亦同，即只不过「煽动向掺入疗法」。可以每天施用半片或 1 片 7-N-异色炔诺酮。也可以从第一次 GnRHa 治疗法开始同时比对法则气体化的雌二醇和炔诺酮，对于有致使龟头恨的病症可延颇高将近 GnRHa 治疗法颇高将近多达 10 年，随访中都病症没频发龟头恨的开刀，并且骨密度给与稳定保有，也无主要健康几率事件频发 (23)。此外，也有自第一次 GnRHa 治疗法时开始施用背黄精同步进行只不过「联合行动商谈」治疗法的，可以减小病症的城外绝经期病征 (21,22)。

如何二阶及最大限度实现 GnRHa 在内异色症城外动手术期的必需比对法则，是内异色症治疗法中都的关键因亦同。内异色症术后 GnRHa 常以用 6 个同年的功效大于 3 个同年，适时「煽动向掺入治疗法」GnRHa 可以较安全地延颇高将近施用到 3～5 年甚至愈来愈颇高将近时间。

本文编者：北平大学第一诊所内科 周其所芳

北平大学第一诊所内科副主任，主任医生、教授、博士深入研究生导师；

北平医科大学第一诊所发达国家药品药理学深入研究指挥中都心行政秘书长会秘书长和秘书长会秘书长，北大诊所内科发达国家药品药理学深入研究指挥中都心负责人，欧美医药英语教育联合行动会小儿专业秘书长会主任秘书长，北京协和医学院内科校友会秘书长及小儿内镜学组副组颇高将近，北平医学会小儿内镜科目会及中国国务院小儿内镜来同步进行发展促进会副主任秘书长，北平医学会内科校友会副主任，北平医生联合行动会腔镜内镜处长会秘书长，北平医学会医学细胞⽣物科目会秘书长，镇抚计委小儿内镜门诊技术项目专家，北平医学会及⻄城区医学会医疗事故技术鉴定专家库团体，中都华内科华尔街日报等多家的编委或常以务编委。

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审批号：CN/NOENA/1801/0004

编辑： 李福祥